AUDITORIA EM SAÚDE: NÃO CONFORMIDADES EM REGISTROS DE PRONTUÁRIOS CIRÚRGICOS

Resumo

A auditoria em saúde é uma ferramenta da gestão hospitalar que identifica de maneira sistemática e cautelosa oportunidades de melhorias nos processos clínicos e administrativos em saúde. No entanto, durante esse procedimento, muitas vezes, são identificadas falhas nos atendimentos - não conformidades - que são desvios em relação às diretrizes estabelecidas, que podem impactar na qualidade dos serviços prestados. Por seguinte, ocorre a busca para a adequação das ações da organização às premissas legais dos órgãos reguladores, por meio de planejamento e monitoramento gerencial. Objetivos: Este estudo teve como objetivo verificar e caracterizar as não conformidades na elaboração dos registros em prontuários de um serviço de saúde, com ênfase para os registros realizados no período operatório. Metodologia: Trata-se de um estudo transversal, realizado no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco/EBSERH, que atende média e alta complexidade no Sistema Único de Saúde. Os dados foram coletados de 01 de janeiro a 31 de março de 2024, analisou-se prontuários físicos e eletrônicos dos pacientes internados que realizaram procedimentos cirúrgicos. Os documentos selecionados para a pesquisa foram: descrição cirúrgica, ficha anestésica, termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), checklist de cirurgia segura. A coleta de dados foi realizada através do aplicativo Microsoft Forms™ (Redmond, Washington, EUA) em formulário desenvolvido pelas pesquisadoras, os dados foram tabulados em planilha, organizados e analisados. A privacidade e confidencialidade dos pacientes descritos nos prontuários e dos profissionais da instituição se mantiveram preservadas. Resultados: Foram caracterizados 1022 procedimentos cirúrgicos, destes, 44% utilizaram órteses, próteses e materiais especiais (OPME). As especialidades cirúrgicas mais prevalentes foram cirurgia geral, urologia, ginecologia e cirurgia vascular. A descrição cirúrgica apresentou 37% de não conformidades, sendo a principal com 23% na incidência total, a ausência de etiqueta de rastreabilidade de OPME. Ao considerar apenas as cirurgias com uso de OPME, o quantitativo sem rastreabilidade refere-se a 46% destas. Quanto à ficha anestésica, 75% estavam não conformes, sendo 43% formulário sem identificação/assinatura profissional. No que tange ao TCLE cirúrgico e anestésico respectivamente, 67% e 77% estavam não conformes, sendo 33% e 27% com o formulário ausente, e 17% e 33% sem identificação/assinatura profissional. Quanto ao checklist de cirurgia segura, 74% apresentaram não conformidades, sendo 36% com preenchimento não padronizado, e 34% com informações incompletas. Conclusões: Diante do resultado obtido, nota-se que os registros em prontuários não foram realizados de maneira efetiva pelos profissionais de saúde, o que pode comprometer a comunicação interprofissional, impactar no processamento da informação assistencial, e acarretar a perda financeira no faturamento hospitalar. É de suma relevância que haja adequações por parte dos profissionais, aos fluxos de OPME estabelecidos, visto a necessidade destes materiais serem rastreados pela instituição e pelo paciente. Desta forma, é importante garantir a qualidade dos documentos, de modo que reflita com exatidão, a assistência prestada e responda às necessidades de padrões de qualidade, segurança do paciente, docência, investigação e estatísticas dos estabelecimentos de saúde.