PREVENÇÃO E APOIO PARA AS SEGUNDAS VÍTIMAS DE EVENTOS ADVERSOS: AS TRÊS PENEIRAS

Resumo

Eventos adversos (EA) relacionados com os pacientes são frequentes na área da saúde e existem três tipos de vítimas. O primeiro tipo são os pacientes e suas famílias, o segundo os profissionais de saúde envolvidos e o terceiro as organizações de saúde nas quais ocorrem. As segundas vítimas procuram apoio da família, colegas ou supervisor pois podem sofrer consequências emocionais e psicológicas, físicas, financeiras além de ter dificuldades em trabalhar num ambiente onde ocorreram. Objetivos: Realizar ação educacional para equipe da UTI adulto HC UFPE/Ebserh de incentivo ao apoio dos profissionais de saúde envolvidos em incidente não intencional que podem causar danos a um paciente e levar à incapacidade temporária ou permanente. Estimular que os profissionais falem sobre os EA, sem medo de serem julgados indevidamente, sejam incidentes deles ou de outros colegas. Relato: Após um profissional da UTI informar à equipe de epidemiologia e qualidade da UTI que ocorriam às vezes comentários julgando negativamente possíveis falhas de outros colegas, uma profissional nos lembrou que havia um texto, atribuído ao filósofo Sócrates, que faz uma reflexão crítica sobre compartilhar informações ou julgar os outros. A partir daí criamos uma exposição de um objeto educacional, uma maquete com três peneiras coloridas, sendo a primeira a da verdade, a segunda a da bondade e a última a da necessidade. Na primeira eram vistas palavras que causam impacto negativo e na última palavras empáticas, resultado da filtragem das três peneiras. A maquete, em forma de cubo vazado, peneiras no centro, ficou suspensa no teto, com piso central florido e em anexo, o texto das três peneiras. A primeira peneira, da verdade, recomenda que ao receber uma informação, antes de compartilhar, é essencial verificar se a notícia é verdadeira. A segunda peneira, da bondade, colocar-se no lugar da outra pessoa. A última peneira, da necessidade. Será que a notícia precisa ser compartilhada? Qual o benefício que o compartilhamento trará para você ou para terceiros? Ao lado, retirava-se uma mensagem de um recipiente e incluía-se nome e profissão numa caixa para sorteio de brindes. As mensagens eram reflexões, exemplos: Você sabia que mesmo os melhores profissionais podem cometer falhas? Se eu acolher meu colega que está chateado porque falhou, ele vai se fortalecer e se motivar para prevenir novas falhas? Se eu estivesse naquele plantão, será que eu teria percebido a falha que ocorreu? Que tal comentar a falha do colega como você gostaria que comentassem quando a falha for sua? Reflexão: Observou-se grande interesse pelo objeto educacional exposto na copa da UTI e especialmente ouviu-se muitos comentários espontâneos dos profissionais sobre ter “cuidado com as peneiras”, de forma amistosa, ao dialogarem.  Os dois profissionais que trouxeram o problema e a ideia para a solução presenciaram a ação e puderam ver sua sugestão implementada com sucesso. Participaram 95 profissionais da equipe multiprofissional. Conclusão: A analogia das três peneiras de Sócrates permanece atual e pode nos ajudar a refletirmos e nos apoiarmos perante falhas que nos fazem aprender a evitá-las.